إطلاق أول إطار تنظيمي شامل لنشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بمصر

أصدرت الهيئة العامة للرقابة المالية، برئاسة محمد فريد، القرار رقم 229 لسنة 2025 الذي يتضمن أول إطار تنظيمي شامل لمزاولة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية (Third Party Administrator – TPA)، وهو النشاط الذي طالما لعب دورًا محوريًا في إدارة منظومات الرعاية الصحية نيابة عن شركات التأمين دون أن يخضع لتنظيم كامل وتفصيلي سابق. 

وتمثل هذه الخطوة امتدادًا لجهود الهيئة نحو تعزيز الحوكمة ورفع كفاءة سوق التأمين، وإدماج كل الأنشطة ذات الصلة ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية بشكل يضمن حماية حقوق المتعاملين وتعزيز الثقة لدى المواطنين والمؤسسات.

ويعد نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية من الأنشطة الإدارية المتخصصة التي يقوم فيها طرف ثالث بإدارة وتشغيل منظومة الرعاية الصحية للمؤمن عليهم، بدءًا من تنظيم التغطيات الطبية، مرورًا باستقبال المطالبات ومراجعتها، وصولًا إلى تسوية المستحقات مع مقدمي الخدمة. 

وفقًا لطبيعة النشاط، لا يملك هذا الطرف الحق في إصدار وثائق التأمين أو تحمل المخاطر المالية، ما جعل الحاجة ملحّة لتنظيم تفصيلي يحدد مسؤولياته ويضبط أداءه داخل السوق، خاصة مع توسع الطلب على خدمات الرعاية الصحية الخاصة وتزايد دور التكنولوجيا الرقمية في إدارة الخدمات التأمينية.

ضوابط الترخيص ورأس المال

القرار الجديد لم يكتفِ بتحديد الإطار العام للنشاط، بل وضع شروطًا دقيقة للترخيص ومتطلبات واضحة لرأس المال، حيث اشترط أن تكون الشركة الراغبة في مزاولة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية شركة مساهمة مصرية ذات غرض محدد، وأن لا يقل رأس مالها المصدر والمدفوع عن 20 مليون جنيه. 

كما ألزم القرار الشركات بتقديم طلب الترخيص خلال ثلاثة أشهر من قيدها بالسجل التجاري، وإرفاقه بمستخرج السجل التجاري، وبيان تفصيلي بمجلس الإدارة والمسؤولين التنفيذيين، إضافة إلى دراسة جدوى فنية ومالية خمسية تضمن قدرة الشركة على الاستمرار وتقديم الخدمة بكفاءة.

وتصدر الهيئة قرارها بشأن منح الترخيص خلال 30 يومًا من تاريخ استيفاء المستندات، بينما يتعين على الشركة البدء في ممارسة النشاط خلال 6 أشهر من تاريخ الترخيص، مع إمكانية مد المهلة مرة واحدة فقط. أما الشركات العاملة قبل صدور قانون التأمين الموحد فقد ألزمها القرار بالحصول على ترخيص مؤقت وفقًا لقرار الهيئة رقم 90 لسنة 2025، على أن تنتهي من توفيق أوضاعها بالكامل قبل 10 يوليو 2026.

معايير حوكمة صارمة

يأتي هذا الإطار التنظيمي ليؤكد توجه الهيئة نحو تعزيز الانضباط داخل السوق، وهو ما أكده رئيس الهيئة، قائلًا إن إصدار القرار يمثل خطوة مهمة لضمان تقديم خدمات رعاية صحية أكثر تطورًا وأمانًا للمواطنين، لافتًا إلى أن التنظيم الشامل يوفر رقابة كاملة ويعزز الشفافية، ويسد أي ثغرات قد تسمح بممارسات غير منظمة أو تضارب مصالح.

وتضمن القرار شروطًا دقيقة لعضوية مجلس الإدارة، بما يعكس أهمية الحوكمة داخل هذا القطاع الحساس. فقد اشترطت الهيئة أن تكون الأغلبية في المجلس من الأعضاء غير التنفيذيين، وأن يتوافر تمثيل نسائي، وأن يتمتع كل عضو بخبرة كافية في التأمين أو الرعاية الصحية أو الاكتواري أو المجالات القانونية والمالية أو تكنولوجيا المعلومات.

كما حظر القرار الجمع بين منصبي رئيس مجلس الإدارة والرئيس التنفيذي، لضمان الفصل بين مهام الإشراف والتنفيذ، واشترط كذلك أن يكون للرئيس التنفيذي خبرة عملية لا تقل عن 5 سنوات في مجالات التأمين أو الرعاية الصحية، مع اجتياز مقابلة تقييم أمام الهيئة.

التزامات تشغيلية صارمة

وألزم الإطار التنظيمي الشركات بوضع هيكل تنظيمي متكامل يضم إدارات للمطالبات، والموافقات الطبية، والشؤون المالية، تكنولوجيا المعلومات والتحول الرقمي، والمراجعة الداخلية، والالتزام، وشكاوى العملاء، ومكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب. كما شدد على ضرورة إدارة الوثائق الطبية بدقة وحياد، والتحقق من التغطيات التأمينية قبل الإحالة لشركات التأمين، وفصل الحسابات الخاصة بكل شركة تأمين لضمان عدم تضارب المصالح.

ويحظر القرار على الشركات أي أنشطة خارج نطاق عملها، مثل بيع وثائق التأمين أو تسويقها أو التوسط في إصدارها، كما يمنعها من تحديد الأقساط أو الاشتراكات أو تحصيلها من العملاء، أو اتخاذ أي إجراء قد يؤثر في اختيار المؤمن له لشركة التأمين، إضافة إلى منع الاحتفاظ بمبالغ تسوية المطالبات أو نشر بيانات غير مطابقة لتلك المعتمدة من الهيئة.

وفيما يتعلّق بالشركات التي تدير برامج رعاية صحية ذاتية التمويل، ألزم القرار بالحصول على موافقة مسبقة من الهيئة، وتقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية بحد أدنى 5 ملايين جنيه، مع ضرورة فصل الحسابات الخاصة بتلك البرامج عن حسابات عقود إدارة برامج التأمين العادية.

أما فيما يخص البنية الرقمية، فقد ألزم القرار الشركات التي تستعين بجهات خارجية لتطوير أو تشغيل برامج رقمية بإجراء اختبارات تشغيل دقيقة تحت الإشراف المباشر للشركة، وضمان استيفاء كل الاشتراطات الفنية والتكنولوجية، وتحمل المسؤولية الكاملة عن أي مخاطر تشغيلية ناتجة عن ذلك.

أقرأ أيضا:

الرقابة المالية تطلق قاعدة بيانات موحدة لمكافحة التسييل والاحتيال بالقطاع

الرقابة المالية: إجمالي التمويل غير المصرفي يلامس تريليون جنيه خلال 9 أشهر