مراجعة كشفت المستور.. لماذا أوقف التأمين الصحي تعاقده مع مستشفى خاص؟

في خطوة مفاجئة أثارت جدلًا واسعًا على مواقع التواصل الاجتماعي، أعلن فرع القاهرة للتأمين الصحي، إيقاف التعاقد مؤقتًا مع أحد المستشفيات الخاصة المتعاملة معه، وذلك عقب مراجعة دقيقة لملفات مرضى التأمين الذين خضعوا لعمليات جراحية داخل المستشفى.

ورغم انتشار مستشفيات وعيادات تابعة للفرع على مستوى القاهرة، فلا يغطي الفرع جميع احتياجات المنتفعين من العاملين والموظفين، مما يدفعه إلى التوسع في التعاقد مع مستشفيات ومراكز طبية خاصة لتقديم خدمات الرعاية الصحية.

الأزمة بدأت حينما طلب المستشفى الخاص، الرسوم المستحقة شهريا من الهيئة مقابل بعض الخدمات الطبية التي قُدمت لعدد من منتفعي التأمين الصحي المحولين إلى ذلك المشفى الخاص.

مرضى التأمين الصحي

وبناء عليه، طلب التأمين الصحي من المستشفى الخاصة، إرسال الملفات الطبية للمرضى المستفيدين من الخدمات الطبية، ففوجئ التأمين الصحي بزيادات في الرسوم المستحقة، ومن ثم طالب المستشفى الخاص، إرسال ملفات طبية شاملة لجميع مرضى التأمين الصحي، تتضمن؛ صحيفة العمليات الخاصة بكل مريض، وتقريرًا مفصلًا عن كل عملية جراحية موقعًا من الجراح، ويتضمن رقم القيد والتسجيل، ونتائج الفحوصات الطبية قبل وبعد الجراحة، وصحيفة التخدير.

وشدد الفرع، على ضرورة توثيق جميع المستندات بالختم الرسمي للمستشفى، تمهيدًا لإجراء الفحص الفني والمالي قبل صرف أي مستحقات مالية.

التعاقدات المالية مع المستشفيات 

وأوصت التقارير، بضرورة إيقاف التعاقد مؤقتًا مع المستشفى لحين استكمال التحقيقات، وإعادة تقييم أسعار التعاقدات المالية المعتمدة مع المستشفيات والمراكز الخاصة الأخرى.

كما طالب التأمين الصحي، بمراجعة الملفات لكل المرضى الذين أُجريت لهم عمليات جراحية منذ مارس 2025 وحتى تاريخه.

وقال مصدر مطلع، إن فرع القاهرة للتأمين الصحي من أكبر فروع الهيئة العامة للتأمين الصحي على مستوى الجمهورية، إذ تصل ميزانيته السنوية حوالي 2 مليار جنيه، ويُقدّم خدماته لنحو 8 ملايين و700 ألف منتفع في العاصمة.

وأضاف لـ"تليجراف مصر"، أن هذه الخدمات تُقدَّم من خلال خمسة مستشفيات تابعة، بالإضافة إلى مستشفى مدينة البعوث بالأزهر الشريف الذي يخضع حاليًا لأعمال تطوير شاملة، لافتا إلى وجود 50 عيادة طبية تابعة للفرع تقدم خدمات الكشف والعلاج.

وأكد مصدر مسؤول داخل الهيئة العامة للتأمين الصحي، أن العقد الموقع مع المستشفيات الخاصة ينص بوضوح على أحقية الهيئة في مراجعة أي حالة تراها ضرورية، وذلك لضمان التزام مقدمي الخدمة بالقواعد الفنية والمالية.

وأشار إلى أن هذه الخطوة تأتي في إطار تعزيز معايير الشفافية والرقابة والمساءلة داخل منظومة التأمين الصحي، وحماية المال العام من أي إساءة أو خلل في الإجراءات.

مراجعة موسعة تكشف أخطاء جسيمة

وفي وقت سابق، أفاد مصدر، بأن عملية المراجعة تضمنت 5 مستشفيات خاصة حتى الآن، متعاقدة مع فرع القاهرة، وأسفرت المراجعات الفنية والمالية عن توفير ما يقرب من 8 ملايين جنيه في شهر واحد فقط، نتيجة اكتشاف أخطاء وتجاوزات في بعض الفواتير والمطالبات المقدمة، وجاري استكمال فحص ملفات الجهات المتعاقدة.